При редукции плода недели считаются акушерскими. Редукция плода — риски многоплодной беременности

Двойняшки и даже тройняшки — сегодня совсем не редкое явление. Гуляя в парках, на детских площадках, можно встретить сразу несколько семей с близнецами.

Бум многоплодных беременностей связывают с развитием экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и лечением женского бесплодия с применением овуляторной стимуляции. Есть версии, что роды после 35 лет, которые стали повсеместным явлением, также могут спровоцировать многоплодие. Вопрос активно изучается, но статистика демонстрирует, что рождение нескольких малышей сразу за последние 20 лет увеличилось в 2 раза.

Искусственное оплодотворение стало решением важнейшей проблемы бесплодия, но в то же время поставило врачей и пациентов перед новыми серьезными проблемами. Необходимость редукции одного или нескольких из прижившихся эмбрионов – одна из них.

В статье разберемся, что такое редукция эмбриона, кому она необходима, есть ли противопоказания для этой процедуры, как принять решение и подготовиться, какие методики существуют и где в Москве возможно провести операцию.

Что это такое?

Многоплодная беременность – это всегда повышенные риски осложнений, как для матери, так и для плодов. Не всегда есть возможность выносить нескольких детей, поэтому с развитием ЭКО, спровоцировавшим рост многоплодия, параллельно стал развиваться метод редукции второго и последующих эмбрионов.

Редукция – это оперативное удаление одного или нескольких зародышей из полости матки. Метод был разработан в США в 80-е годы XX века. Его называют также селективным прерыванием беременности.

Положена только экошникам?

Редукцию эмбрионов начали проводить безотносительно ЭКО. Таким образом удаляли зародыш с серьезной патологией и несущий угрозу второму ребенку. Впоследствии из-за специфики ЭКО, при котором подсаживаются сразу несколько эмбрионов, процедура удаления «лишних» зародышей стала вполне обычным явлением в медицине.

Показания к процедуре

Показания для удаления одного или нескольких зародышей:

• тройня и большее количество прижившихся жизнеспособных эмбрионов;
• состояние здоровья матери, при котором она не способна выносить несколько плодов, женщины с недостаточным ростом и весом;
• обнаруженные патологии плода;
• деление одной яйцеклетки, когда развиваются однояйцевые близнецы.

Противопоказания

В некоторых случаях удаление плода невозможно или может вызвать серьезную угрозу для вынашивания оставшихся эмбрионов.

Противопоказания для операции:

• срок беременности после 13 недель;
• монохориальное многоплодие с одной плацентой на все зародыши;
• острые воспалительные заболевания любой локации.

Взвешенное решение: за и против

Обнаружив несколько прижившихся эмбрионов после ЭКО или неожиданную многоплодную беременность после естественного зачатия, будущие родители встают перед непростым решением. Врач обязан объяснить пациентам все риски при оставлении всех плодов и при проведении процедуры. Такой выбор всегда крайне болезненный, необходимо взвесить все за и против.

Аргументы «ЗА»

Многоплодная беременность чревата серьезными осложнениями, это:

• выкидыши;
• внутриутробная гибель и (при трех- и более плодных беременностях высока вероятность гибели всех эмбрионов);
• тяжелые гестозы у матери;
• отслойка плаценты;
• гипоксия плодов;
• преждевременные роды (при многоплодии процент родов, начавшихся раньше срока, близится к 100);
• врожденные пороки и задержка развития одного или нескольких плодов;
• высокая перинатальная смертность (при тройне уровень внутриутробной, родовой и послеродовой смертности возрастает до 60%);
• вероятность послеродового кровотечения у матери, приводящего к смерти.

Нужно понимать, что чем больше эмбрионов остается, тем хуже прогноз на благоприятное протекание беременности и родов.

Даже двойня – это большой риск осложнений, при оставлении 3, 4 и более плодов риск возрастает многократно, причем, как для матери, так и для вынашиваемых детей. Принимая решение, нужно учитывать факт, что зачастую убирая один эмбрион, можно спасти жизнь другому.

Немаловажна и финансовая сторона вопроса.

После рождения тройни или четверни семья уже не может справиться без помощников, это ощутимый удар по бюджету.

Этот аргумент также необходимо учитывать, анализируя ситуацию.

Аргументы против: риски и последствия

С другой стороны, операция по удалению «лишних» эмбрионов из матки имеет свои риски осложнений, причем иногда очень опасных:

• Занесение внутриутробных инфекций.
• Повышение тонуса матки.
• Кровотечение.
• Внутриутробная гибель всех оставленных плодов, как на ранних сроках, так и позднее из-за случайного травмирования.
• Угроза прерывания беременности в течение всего времени вынашивания.
• Выкидыш.
• Преждевременные роды и .

Риски осложнений во время и после процедуры сводятся к минимуму при выборе грамотного специалиста и хорошей клиники с современным оборудованием.

Этическая сторона вопроса

С юридической стороны процедура редукции ненужного эмбриона разрешена, так же как и аборт. Эмбрион не считается человеком в правовом аспекте. Но с точки зрения этики все гораздо сложнее.

Мать принимает решение о жизни или смерти ребенка, врач принимает решение, какой человеческий зародыш считать лишним. Такие решения морально принять нелегко.

В некоторых странах сделаны попытки избежать этой тяжелейшей ситуации выбора – там при проведении процедуры ЭКО разрешена имплантация только одного эмбриона, что сводит к минимуму риск многоплодия. Но в большинстве случаев стараются подсаживать не более двух зародышей, потому что, как правило, женщина, долгое время страдавшая бесплодием, оставляет два плода.

В любом случае вам потребуется написать юридически оформленное согласие на редукцию эмбрионов или отказ от процедуры после беседы с врачом, который подробно разъяснит все возможные риски того или иного решения.

Подготовка к процедуре. Какие требуются анализы и исследования?

Перед оперативным вмешательством необходимо провести ряд стандартных лабораторных исследований:

• общий клинический анализ крови и мочи,
• анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис,
• мазок из влагалища.

Также проводится УЗИ исследование и допплерография, с помощью которых врач определит, какой эмбрион подлежит уничтожению.

Важный этап подготовки – выбор клиники и врача, которые вызывают доверие.

Как проходит редукция эмбриона?

В зависимости от выбранного метода редукции определяют срок проведения процедуры. Обычно это период с 5 по 11 неделю беременности.

Может ли быть самопроизвольная редукция?

На ранних сроках есть вероятность самопроизвольной редукции эмбриона, когда зародыш перестает развиваться. Это не такое уж редкое явление и при ЭКО, и при естественном зачатии.

В основном погибшее плодное яйцо рассасывается довольно быстро, и последующее протекание беременности проходит без осложнений.

Редукция при двойне

При двойне редукция второго эмбриона производится крайне редко, обычно это или серьезные медицинские ограничения у женщины, или явные патологии плода с угрозой для жизни второго зародыша.

При отсутствии серьезных медицинских показаний определяющим фактором будет желание женщины, врачи, как правило, отговаривают будущую мать от такого шага.

Редукция при многоплодной беременности (трое и более прижившихся эмбрионов)

При наличии трех и более эмбрионов, как правило, оставляют два плода. В любом случае, врач, обнаружив больше двух жизнеспособных эмбрионов, предложит пациентке удалить «лишние», в этом случае врачи уговаривают сделать редукцию, так как риск велик и для матери, и для детей.

Высокая смертность, большая вероятность ДЦП и тяжелой инвалидности одного или всех детей и другие осложнения увеличиваются пропорционально количеству развивающихся эмбрионов.

Методики

Существуют три метода селективного прерывания беременности:

• Трансцервикальный . Считается неэффективным из-за большого количества осложнений. Вакуумным аспиратором с помощью катетера, введенного через шейку матки, отсасывается лишнее плодное яйцо.
  На данный момент метод практически не используется.
• Трансвагинальный . Выполняется на 7 – 8 неделе беременности. Под общим наркозом делается прокол в матке, и вводят в эмбрион хлорид калия для остановки сердечной деятельности. Таким способом можно редуцировать не более двух зародышей. Ткани погибших плодов рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. Этот метод хорошо изучен, освоен большинством врачей-репродуктологов и по технике выполнения схож с операцией по забору яйцеклеток. Доступ к зародышу при трансвагинальной редукции наименее травматичен. Основное преимущество метода – возможность проведения процедуры на более ранних сроках, что положительно влияет на скорость рассасывания тканей редуцированного эмбриона.
• Трансабдоминальный . Выполняется на сроках с 8 по 11 неделю. Ненужный эмбрион также уничтожается путем введения лекарственного препарата, останавливающего сердечную деятельность, но доступ к зародышу проводится через брюшную стенку пациентки. Общий наркоз не проводится, достаточно местного обезболивания. Трансабдоминальным способом сложно проводить редукцию женщинам с серьезной избыточной массой тела. Преимущество метода в том, что выбранный для процедуры зародыш может находиться в любом месте. На сегодняшний день это самый распространенный способ редукции.

Как выбирают «жертву»?

Выбор одного или нескольких эмбрионов для редукции осуществляется специалистами на основании собранных с помощью УЗИ и допплерографии данных.

Сравнительный анализ зародышей проводится по следующим параметрам:

• Показатели измерения копчико-теменного размера (КТР) и толщины воротникового пространства (ТВП).
• Тип плацентации.
• Анализ кровотока каждого эмбриона на основе цветного допплеровского картирования.
• Выявление врожденных пороков развития.
• Расположение зародыша относительно других, риск соприкосновения с оставляемыми эмбрионами должен быть минимальным.

Ощущения пациентки после процедуры

Селективная редукция – рискованная и опасная операция.

Вероятность возникновения осложнений крайне высока – после редукции в 30-35% случаев происходит выкидыш оставленных зародышей, так что нужно готовиться к разным сценариям развития событий и внимательно прислушиваться к своему организму.

Болит живот как перед месячными

Случается, что в результате ЭКО в организме матери приживаются несколько эмбрионов. Вот тут то семья и сталкивается с серьезной проблемой. С одной стороны радость, так как попытка ЭКО оказалась удачной, но с другой — недоумение, так как выносить, родить и воспитать троих или даже четверых детишек бывает достаточно сложно. Во всем мире врачи стараются снизить количество многоплодия, однако риск возникновения многоплодной беременности, конечно же, существует. Зачастую, во имя жизни ребенка женщине предлагается пройти процедуру редукции плода.

До «эры ЭКО» возможность многоплодия врачи рассчитывали, используя правило, выведенное аж в 1885 году: рождение двойни происходит в среднем в одном случае из 90 родов, тройни — в одном из 902, четверни — в одном из 903. В начале второго тысячелетия показатель «многоплодности» в среднем составляет 20-30 случаев на 100 родов.

Сегодня позиция многих прогрессивных докторов ЭКО учреждений и нашей Клиники в частности, сводится к ограничению числа эмбрионов при переносе в матку матери во время ЭКО, что позволяет предотвратить многоплодие в большинстве семей. Ведь учеными доказано, что при переносе более трех эмбрионов вероятность беременности не увеличивается. При этом надо помнить, что лечебное учреждение должно предоставлять пациентам надежную криоконсервацию «лишних» эмбрионов: этот метод внедрен лишь в отдельных центрах репродуктивной медицины.

При беременности с тремя и более плодами очень сильно возрастают риски для самих детей в утробе, а также и для их матери. Основной проблемой является высокий риск рождения недоношенных детей и нарушений их дальнейшего развития. При трехплодной беременности преждевременные роды происходят почти в 100% случаев.

Вынашивание многоплодной беременности затрудняется, токсикоз появляется у половины женщин, снижение гемоглобина почти у всех. У беременных, имеющих хронические болячки, их обострение возникает в 100%.

Традиционное акушерство предлагает в таких случаях постельный режим, ограничение работы беременных женщин, «зашивание» шейки матки, лекарства для «расслабления» матки, но большого влияния на исходы это не оказывает. Существование тяжелых осложнений беременности, высокая стоимость выхаживания глубоко недоношенных детей и риск нарушений развития детей стимулировали поиск метода, который мог бы улучшить течение таких беременностей.

Так возникла операция редукции плодов при многоплодной беременности, которая заключается в сокращении числа развивающихся плодов в течение первых трех месяцев. Это вмешательство проводят чаще при беременности тремя и более плодами, а также при двойне у матери, имеющей хронические болячки.

Первоначально операция применялась для предотвращения врожденной патологии у одного плода из двойни. Появление этой технологии дало возможность сохранить жизнь здорового ребенка и избежать рождения тяжело больного. Первая редукция плода проведена в 1978.

С 1986 года врачи начали применять редукцию при наличии трех и четырехплодной беременности. При этом риск болезни и смерти оставшихся детей был снижен. В настоящее время применяется остановка жизнедеятельности плода проводимое под ультразвуковым контролем с введением раствора.

Учитывая лучшие результаты рождения двойни, по сравнению с тройней, абсолютное большинство докторов считают, что редукция оправдана. Как с медицинской, так и с моральной точек зрения. При этом решение о проведении операции принимается только семейной парой. Основой является получение информации об особенностях течения и ее исходах при многоплодии (без и после применения операции редукции). Кроме того, пациентка должна быть полностью информирована обо всех аспектах, связанных с операцией: с какой целью выполняется редукция, какова техника вмешательства, каковы осложнения редукции и их частота. Эти вопросы должны быть доступно объяснены пациентке прежде, чем она даст письменное информированное согласие, которое свидетельствует о ее осведомленности относительно всех аспектов операции и возможных последствий. Только семейная пара после обсуждения с врачом может решить, какое количество плодов подвергнуть редукции.

В 1993 г доктора обобщили результаты ряда медицинских центров мира, в которых выполнялась операция редукции (463 случая), и было проведено их сравнение с исходами беременности двойней, когда редукция не выполнялась. Гибель плодов после операции составила 4,6%. Прерывание беременности до 24-х недель составило 16,2% и было меньше, чем при естественном течении многоплодных беременностей (22%). 83,8% женщин родили живых детей.

По свидетельству ученых и практиков, женщины, прошедшие ЭКО , представляют собой особую категорию пациентов, отличающуюся не только от женщин с естественным зачатием, но и от беременных с длительным бесплодием, преодоленным в результате гормональной терапии. Особенностями этих пациенток являются старший возраст, длительное и безуспешное лечение по поводу бесплодия и неоднократные оперативные вмешательства в анамнезе. Груз общей патологии у них существенно больший, чаще имеет место сочетанная патология разных органов и систем организма. Вполне закономерно то, что роды у них в основном проводят оперативным путем. Особо актуальной акушерской проблемой у подобных женщин является невынашивание беременности .

Современное развитие методов ЭКО может заставить акушеров часто использовать редукцию в повседневной практике. Однако в настоящее время современное состояние этой проблемы побуждает к проведению дальнейших исследований в этой области.

Врачи много внимания уделяют этике проведения операции редукции. Существенно, что между операцией редукцией и абортом имеется принципиальная разница. При редукции пациентка желает сохранить беременность и стоит перед дилеммой: оставить все плоды и вследствие этого сохранить высокий риск неблагоприятного исхода беременности, либо решиться на редукцию одного или нескольких плодов, значительно уменьшив при этом риск по отношению к продолжающим свое развитие плодам. По свидетельству женщин, несмотря на сильный стресс, чувство материнства по отношению к оставшимся плодам помогли им преодолеть переживания, связанные с этим событием.

Виктория Викторовна ЗАЛЕТОВА

Сделайте первый шаг - запишитесь на прием!

Кто не становился перед выбором: редукция или многоплодие, до конца не может прочувствовать всю тяжесть и ответственность в принятии решения. Несмотря на многоплановые усилия , необходимость в редукции эмбрионов при ЭКО полностью не исчезает и остается актуальной до сих пор.

• Что такое редукция эмбриона
• Показания
• В чем опасность многоплодной беременности
• Редукция плода после ЭКО
• Обследование перед редукцией эмбриона
• Методы проведения инструментальной редукции
• Как делают редукцию

Редукция эмбриона — что это такое?

Редукция эмбриона — это довольно сложная хирургическая операция, направленная на уменьшение количества и удаление прижившихся эмбрионов из полости матки. Причем редукция эмбриона может проводиться не только при . Но при искусственном оплодотворении (ИО) необходимость в ее проведении появляется чаще. Это обусловлено тем, что при ЭКО чаще, чем при обычных беременностях, возникает многоплодие (50%).

Необходимость в проведении операции возникает у женщин, имеющих риск или при неправильном развитии эмбриона – наличии пороков и серьезных патологий.

У врачей существуют четкие показания к редукции эмбрионов. Но доктора не имеют права проводить операцию без согласия семейной пары. Причем согласие должно быть оформлено юридически после ознакомления со всеми возможными последствиями проведения процедуры или отказа от нее. То есть до принятия решения, как правило, происходит долгая беседа с лечащим врачом и будет время подумать и все взвесить.

Показания:

• Слабое состояние здоровья и невозможность выносить 3 плода и больше. В эту категорию есть вероятность попадания женщин с маленьким ростом и весом.
• Выявление нарушений в /эмбрионов после , которые в будущем приводят к инвалидности и ставят под угрозу жизнь других . Это означает, что пожертвовав одним или несколькими зародышами, можно спасти остальных.
• Имплантация 3 и более эмбрионов.

Чем опасна многоплодная беременность?

К опасностям, требующим проведения редукции эмбриона при многоплодной беременности , можно отнести:

• Высокие риски рождения недоношенных детей. Преждевременные роды наступают практически в 100% случаев.
• Высокая вероятность гибели всех прикрепившихся эмбрионов.
• Выкидыши.
• Нарушение развития всех эмбрионов.
• Высокая смертность новорожденных.
• Риск кровотечения и угроза жизни матери.

Необходимо отметить, что перинатальная смертность (в дородовом, родовом и послеродовом периодах) при тройне достигает 60%.

Как делают редукцию плода при ЭКО?

Редукция плода может быть произведена при соблюдении нескольких условий:

• Правильно оформленное юридическое согласие семейной пары.
• Наличие сертификации и необходимого оборудования у клиники.
• Наличие в штате квалифицированного специалиста для проведения этой операции.
• Срок беременности от 5 до 13 недель, оптимальный период – это 8–9 недель. Нежизнеспособные эмбрионы на более ранних сроках могут самостоятельно остановиться в делении и прекратить свою жизнедеятельность. Тогда необходимость в проведении операции исчезает.
• Отсутствие отклонений в данных лабораторных обследований. Степень чистоты влагалища не менее 2 степени (определяется в мазке).

Необходимые исследования

Лабораторные исследования перед проведением редукции плода при многоплодной беременности:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• кровь на ВИЧ, гепатиты и реакцию Вассермана (сифилис);
• мазок из влагалища.

Методики проведения редукции эмбриона

Известно три варианта проведения редукции эмбрионов. Из них один – трансцервикальный (вакуумная аспирация катетером через шейку матки) – в настоящее время не используется. Слишком большое количество осложнений сделало его неэффективным.

Применяемые методики – это трансвагинальная (через влагалище) или трансабдоминальная (через переднюю брюшную стенку) редукция эмбрионов. Эти два метода схожи по сути, а отличаются по месту проникновения иглы и срокам проведения. Трансвагинальный доступ рекомендован на сроках 7–8 недель, а трансабдоминальный – 8–13 недель беременности.

Началу операции предшествует подготовка – лабораторное обследование, УЗИ с «картированием» эмбрионов. С помощью ультразвуковой диагностики и цветного доплеровского картирования определяется количество и расположение эмбрионов, тип плацентации, величина копчиково-теменных размеров и толщина воротникового пространства у всех эмбрионов. Эмбрион (или несколько) с наихудшими показателями будет подвергнут редукции.

Техника проведения редукции эмбриона

Пациентке вводится внутривенный наркоз. Асептическими растворами обрабатывается место предполагаемого прокола. Прокол делают биопсийным адаптером, оснащенным ультразвуковым датчиком в два этапа. Сначала иглой прокалывают амниотическую оболочку. Затем в просвет иглы вводится игла более тонкого диаметра с мандреном и пунктируют грудную полость плода рядом с сердцем. Извлекают мандрен и внутрь грудной клетки вводят 1–2 мл 4% раствора хлорида калия. Этот раствор прекращает сердечную деятельность. После остановки сердца иглу извлекают и мониторируют жизнедеятельность оставшихся эмбрионов.

Необходимо отметить, что трансабдоминальный доступ имеет весомое преимущество – это возможность редукции эмбриона при любом расположении. Преимущество же трансвагинального доступа заключается в более раннем проведении операции (быстрее рассасываются ткани погибшего эмбриона).

Осложнения после редукции эмбриона

Сложное принятие решения о проведении редукции плода при многоплодной беременности отягощается и возможными осложнениями после операции.

Среди них:

• на ранних сроках после проведения инвазивного вмешательства может происходить повышение тонуса и инфицирование матки, развитие маточного кровотечения и, как следствие, гибель оставшихся эмбрионов;
• в отдаленном времени оставшиеся костные ткани могут травмировать плодные оболочки и саму матку, что чревато излитием околоплодных вод эмбрионов, которые остались и развитие самопроизвольных выкидышей;
• переживание самой женщины, лишившейся одного из возможных детей;
• при неэффективной редукции – недостаточном воздействии – эмбрион может продолжить свое развитие.

Проводится ли редукция эмбрионов при двойне?

Самостоятельно врачами без наличия патологии, как правило, не рекомендуется проведение такой сложной операции. Но редукция эмбриона при двойне может быть предпринята по желанию женщины. Учитывая вероятность осложнений, скорее всего, вас будут отговаривать от ее проведения из-за нецелесообразности.

В этой статье:

В настоящее время очень часто многоплодная беременность становится результатом лечения бесплодия средствами для гармонии, которые стимулируют овуляцию. Сюда же можно отнести процедуру ЭКО. Очень часто при зачатии троих или даже двоих малышей, беременность становится опасной. Исходя из этого, чтобы снизить вероятность осложнения беременности, а также ее улучшения врач может предложить редукцию эмбрионов будущей маме.

Редукция при многоплодной беременности

Редукция - это процедура, которая предназначена для удаления и омертвления несколько эмбрионов из полости матки. Ее необходимо проводить тогда, когда предостерегает очень серьезная опасность для здоровья матери, а также для другого плода. После проведения такой процедуры, эмбрионные ткани остаются в матке, а затем через некоторое время рассасываются самостоятельно.

Редукцию первый раз использовали тридцать лет назад, когда были выявлены очень серьезные патологий у эмбрионов. Это возможно только для женщин, которые вынашивают не одного ребенка и при этом сохраняют жизнь другим малышам. К концу восьмидесятых годов в прошлом веке, редукцию применяли для удаления не жизнеспособных эмбрионов, когда происходило экстракорпоральное оплодотворение. Оно необходимо было, чтоб снизить риски различных осложнений.

Существует несколько видов таких рисков:

1. прерывание беременности самопроизвольное;
2. гибель всех эмбрионов;
3. патологическое развитие эмбриона;
4. смертность во время родов второго и последующего малыша.

Условия проведения редукции эмбрионов

Редукция эмбрионов - это самая серьезная процедура, которая осуществляются при наличии показаний:

1. в матке происходит имплантация трех и более эмбрионов;
2. у плода выявляется очень серьезная патология;
3. при очень слабом здоровье матери, которая не может выносить несколько детей.

Выполнение процедуры должно происходить с помощью следующих условий:

1. медицинский персонал должен соответствовать специальной квалификации, а также сама больница должна иметь специальное оборудование;
2. люди не должны иметь заболевания: ВИЧ, гепатит С, В, отсутствовать сифилис, а также хорошими должны быть анализы крови, мочи и мазок;
3. пациентки должны подписывать согласия в установленной правильной формы, которая предназначена для проведения редукции.

Осуществление редукции эмбрионов

При многоплодной беременности редукция плода проводится, как правило, на сроках от пяти до тринадцати недель беременности. Самым подходящим периодом для такой процедуры является 8 недель беременности. Именно на таком периоде нужно проводит редукцию, так как на самых ранних стадиях некоторые эмбрионы могут приостановить свое развитие, а также самостоятельно исчезнуть. При таком варианте никакого врачебного вмешательства не нужно будет.

На поздних сроках редукцию плода также можно делать, но не всегда, так как костные останки плода в матке будут очень долго рассасываться. Это приведет к самопроизвольному прерыванию беременностью, а также к повышению тонуса ее мышц.

Существует несколько критериев для удаления эмбрионов:

1. наличие эмбрионов патологического развития;
2. самый маленький показатель теменно-копчикового размера;
3. размеры патологические воротникового пространства;
4. имеется удобный доступ к эмбриону, который исключает контакт с другими эмбрионами, которые не подлежат редукции.

Врач определяет само состояние эмбрионов, которые остались в матке. Врач также учитывает все особенности имплантации, определяет размеры хориона, строение плодных яиц и наличие желточных мешков.

Методы проведения редукции плода

Редукция плода может проводиться трансцервикальным методом, который происходит через сам канал шейки матки.
Этот процесс происходит на самых ранних сроках, а также заключается во введении специального катетера в цервикальный канал, который подключен к вакуумному аспиратору. Его подводят к плодному яйцу, а также уничтожают сам эмбрион только под постоянным контролем УЗИ. Эту процедуру делают без наркоза.

Такой метод имеет различные недостатки:

1. во время операции каждая травма шейки матки может перейти в выкидыш;
2. удалить эмбрион можно, если он находится у самого выхода плодного яйца;
3. через цервикальный канал в матку попадает микрофлора влагалища;
4. при процедуре редукция можно повредить плодное яйцо, которое находиться рядышком.

Исходя из всех этих недостатков, в настоящее время редукцию плода трансцервикальным методом проводят очень редко.

Трансвагинальный метод

Он делается через влагалище на сроке семь недель под общим наркозом, а также под ультразвуковым контрольным датчиком с помощью биопсийной иглы. Сперва, делают прокол в самой стенке матки, а затем начинают вводить в грудную клетку самого эмбриона. Для полной остановки сердечной деятельности эмбриона, проводят укол раствора хлорида калия.

Главные преимущества такого метода: небольшой риск травм для эмбрионов, находящих рядом, а также применения его на самых ранних сроках. Он особенно опасен при неправильном введении рассчитанной дозы нужного лекарственного средства, так как это может принести вред другим эмбрионом.

Трансабдоминальный метод

Такой метод очень похож на трансвагинальный. Отличием является место введения иглы, а также самими сроками проведения. При трансабдоминальном методе игла вводиться через брюшную стенку спереди, а также на восьми неделях беременности. Такой метод проводят с местным наркозом и при постоянном контроле УЗИ. Трансабдоминальный метод имеет самый низкий риск заражения полости матки, а также является самым удобным для выбора любого эмбриона для редукции. В настоящее время именно такой метод является самым распространенным.

Каждый метод имеет свои недостатки и достоинства. И каждый из них может отразиться на дальнейшем осложнении во время беременности.

Осложнения процедуры

Сама угроза самопроизвольного прерывания беременности после редукции, которая уже проведена, возникает у каждой второй женщины, и, как правило, заканчивается выкидышем.

После операционного периода может произойти гибель отставших эмбрионов, может возникнуть воспалительный процесс в самой матке, повышается тонус мышц матки. Если редукция плода проведена неудачно, то эмбрион, который был поврежден, продолжает развиваться.

Врач акушер-гинеколог рассказывает о многоплодной беременности

Редукция эмбрионов. Как это

Многоплодная беременность - один из факторов, наиболее часто сопутствующих процедуре экстракорпорального оплодотворения. Так, при естественном зачатии количество многоплодных беременностей едва превышает 1% от общего числа, то в результате ЭКО многоплодие (двойня, тройня, четверня) развивается в каждом втором случае!

Экстракорпоральное оплодотворение – процесс непредсказуемый, для проведения которого врачи всегда предпочитают иметь некоторый запас эмбрионов. Отмечено, что вероятность развития беременности выше, если пересадить в матку несколько оплодотворённых яйцеклеток. Ещё 20 лет назад практиковалась пересадка 8-9 эмбрионов, 2,3, а то и 4 из которых приживались. Но со временем врачам удалось повысить качество оплодотворения яйцеклеток, благодаря чему стало достаточно подсадить 3-4 эмбриона. К сожалению, многоплодной беременности не удавалось избежать и тогда.

Нужно заметить, что на нынешний момент везде (у нас и по всему миру) стандартный перенос эмбрионов при процедуре ЭКО крайне редко превышает две единицы. В некоторых странах, если возраст пациентки менее 30 лет, переносят не более одного эмбриона. Тенденция к улучшению показателей результативности искусственного оплодотворения приводит к уменьшению количества эмбрионов используемых за один цикл ЭКО. И тем не менее..

Многоплодная беременность, особенно при вынашивании трёх или четырёх плодов, таит огромный риск как для матери, так и для будущих детей. Перинатальная смертность при беременности тройней намного выше, чем при беременности одним или двумя плодами, обычно она достигает 60 %. Чаще всего смертельной опасности подвергаются второй и третий плод. Как правило, это обуславливается проблемами ведения родов.

С целью снижения риска осложнений, врачи, осуществляющие ведение беременности, зачастую советуют женщинам сделать редукцию, то есть удалить лишние эмбрионы.

· Немного истории

Впервые редукция эмбриона была осуществлена более 30-ти лет назад – в 1978 году. Сначала эта манипуляция производилась, если у одного из двух эмбрионов обнаруживалась какая-либо серьёзная патология. С появлением этого метода женщины, беременные двойней, получили шанс избежать рождения тяжело больного малыша, сохранив при этом жизнь другого ребёнка.

Начиная с 1986 года, редукция эмбриона стала применяться с целью сокращения жизнеспособных эмбрионов при многоплодной беременности. Чаще всего это происходило после процедуры экстракорпорального оплодотворения. Врачи давали возможность женщине с трёх или четырёхплодной беременностью, оставить одного или двух детей, сокращая тем самым риск возможных осложнений. Но со временем стало ясно, что и сама редукция ЭКО имеет также немало негативных последствий.

· Показания к выполнению редукции

Присутствие более трёх жизнеспособных эмбрионов;

По желанию женщины редко процедура осуществляется при наличии двух эмбрионов.

· Условия для осуществления редукции

Согласие пациентки на редукцию эмбрионов, оформленное юридически;

Наличие необходимых технических и санитарных условий, которые соответствуют способу осуществления редукции;

Наличие у специалиста, осуществляющего редукцию необходимых навыков, достаточных для выполнения данной процедуры;

Срок беременности от 7 до 11 недель.

· Критерии определения редуцируемых эмбрионов

Наименьший показатель КТР (копчиково-теменной размер);

Визуально определяемые патологии развития плода;

Возможность доступа с минимальной травматичностью для оставшихся эмбрионов;

Минимальная зона соприкосновения с другими плодным яйцом.

· Методы осуществления редукции

1. Трансцервикальный

Оптимальный срок беременности для выполнения редукции – 5-6 недель.

Редукция осуществляется при помощи специального тонкого катетера, отличающего максимальной эластичностью. После подключения к вакуум-аспиратору, он вводится вовнутрь цервикального канала. Постепенно катетер подводится к плодному яйцу (весь процесс контролируется с помощью УЗИ). Затем включается аспиратор, что приводит к удалению плодного яйца.

Преимуществом данного метода является то, что при его осуществлении можно обойтись без использования игл и биопсийных адаптеров. А пациентке не нужен наркоз. К недостаткам способа можно отнести тот факт, что удалить можно только эмбрион, который располагается ближе к внутреннему зеву полости матки. Плодное яйцо, которое находится выше, даже если оно имеет чёткие показания для редукции, удалить невозможно.

Кроме того, крайне сложно выполнить визуализацию последней стадии эмбриона, подвергшегося редукции. Этот метод чреват различными осложнениями, такими, как инфицирование внутренней полости матки, как травмирование оболочки, удаление плодного яйца, не подлежащего редукции. Существует также риск самопроизвольного выкидыша, причиной чему становится травматизация шейки матки.

Сейчас этот метод практически не применяется.

2. Трансвагинальный

Оптимальный срок для выполнения редукции – 7-8 недель.

Выполняется в условиях малой операционной. Техника осуществления этого метода аналогична манипуляции по аспирации ооцитов. Все предметы, с помощью которых осуществляется редукция, тщательно стерилизуются. Биопсийный адаптер прикрепляется к датчику УЗИ. Затем его вводят пациентке, находящейся под общим наркозом. С помощью датчика находят эмбрион, который предполагается редуцировать. Плодное яйцо должно находится у стенки матки там, где будет сделан прокол.

Направление иглы определяется пунктирной меткой, которая выводится в район грудной клетки редуцируемого эмбриона. Под контролем УЗИ стенка матки прокалывается, игла проникает в туловище эмбриона, после чего его грудная клетка разрушается механическим образом. С целью прекращения сердечной деятельности практикуется введение специальных лекарственных препаратов, таких, как хлорид калия или раствор глюкозы.

Подобный метод разрешается применять одновременно по отношению максимум к двум эмбрионам, в противном случае матка может быть излишне травмирована. Что часто становится причиной полного выкидыша. Через несколько дней возможно проведение повторной редукции.

Благодаря применению датчиков, у врачей есть возможность наблюдать за изменениями, происходящими в плодном яйце, что позволяет осуществлять редукцию при небольшом сроке беременности. Вследствие этого рассасывание тканей эмбриона, подвергшегося редукции, также происходит намного быстрее. Кроме того, транасвагинальный метод редукции считается наименее травматичным. Но из-за ошибок при введении раствора хлорида калия могут пострадать оставшиеся эмбрионы.

3. Трансабдоминальный

Оптимальный срок для выполнения редукции – 8-9 недель.

Выполняют только отделения, имеющие право заниматься перинатальной диагностикой, которая осуществляется с помощью биопсии хориона. При выполнении манипуляции применяются специальные датчики, оснащенные биопсийным адаптером. Иногда этот метод может использоваться при сроках беременности более 9 недель, например, при неожиданной гибели эмбриона.

Редукция осуществляется под местным наркозом. Технология выполнения прокола аналогична той, что используется при трансвагинальном методе. Единственное отличие - игла вводится через брюшную стенку. После окончания процедуры пациентка должна не менее 2-х часов находится под контролем врачей, соблюдая строгий постельный режим.

Затем выполняется контрольное УЗИ, и после подтверждения положительного результата редукции, а также отсутствия возможных осложнений, женщину могут отпустить домой. Параллельно выполняется терапия, целью которой является устранение симптомов возбуждения матки.

Одним из основных преимуществ этого метода является наличие большего количества вариантов размещения датчиков. Это наиболее важно тогда, когда планируется осуществить редукцию двух или трёх эмбрионов. Основные плюсы – невысокий риск инфицирования полости матки.

К числу недостатков трансабдоминального метода относится более длительное рассасывание тканей редуцирцемого плода, поскольку манипуляция проводится на более поздних сроках беременности.

· Сравнительный анализ методов редукции

С целью изучения процесса рассасывания эмбрионов после редукции, осуществлялось наблюдение за группой беременных из 88 человек. Все случаи редукции обусловлены наличием многоплодной беременности. Процедура выполнялась трансвагинальным (18 пациенток) и трансабдоминальным (43 пациентки) методами. Ещё одну группу (27 человек) составили женщины, у которых редукция одного эмбриона произошла естественным образом.

Трасабдоминальная редукция выполнялась при сроке беременности 8-12 недель, трансвагинальная – при сроке 8-14 недель. Размер эмбрионов, подвергшихся хирургической редукции, колебался от 32 до 45 мм. Эмбрионы, погибшие в результате саморедукции, оказывались гораздо мельче – 5-28 мм.

Как показали результаты, лизис эмбрионов при хирургической редукции занимал от 2-х до 12-ти недель. Если процедура осуществлялась при сроке беременности 9-11 недель, сокращение размера эмбриона на протяжении недели составляло около 15 мм. Причём изменение размера эмбриона никак не было связано с сокращением размеров плодного яйца.

Осуществляя дальнейшее ведение беременности, врачи отмечали, что плодное яйцо, как показывало УЗИ, не изменялось на протяжении двух-трёх недель. Затем эмбрион постепенно рассасывался. Чем позже осуществлялась редукция, тем продолжительнее был период рассасывания эмбрионов. Но встречались и исключения, например, при образовании гематомы или хорионамнионита резорбция происходила намного быстрее, максимум, на протяжении двух недель. По мнению специалистов, это обусловлено возникновением инфекционного процесса.

Как правило, примерно через месяц после редукции происходил самопроизвольный выкидыш. При самопроизвольной редукции ткани эмбриона рассасывались быстрее. Это объясняется тем, что замирание плода происходило на ранних сроках беременности. Как показывает практика, период рассасывания эмбрионов напрямую зависит от того, когда происходила остановка развития плода, а чёткой зависимости от метода осуществления манипуляции не наблюдается.

· Осложнения, возникающие после редукции

Каким бы способом ни выполнялась редукция, избежать различных осложнений удаётся далеко не всегда. К числу ранних осложнений относятся: повышение тонуса матки, кровянистые выделения, инфицирование полости матки, гибель оставшихся эмбрионов. Кроме того, процедура редукции иногда бывает неэффективной, и редуцируемый эмбрион, вопреки механическим воздействиям, продолжает развиваться.

Из более поздних осложнений необходимо выделить опасность полного выкидыша, то есть преждевременного прерывания беременности. Это может произойти как через 2-3 недели, так и спустя несколько месяцев после редукции. Не исключается и вероятность наличия врождённой патологии у одного из оставшихся плодов, не распознанной перед осуществлением редукции.

Угроза преждевременного прерывания беременности после проведённой редукции возникает примерно у 65 % пациенток. Примерно у каждой второй женщины, то есть в 30-35 % случаев, беременность не удается сохранить.

Всё это позволяет говорить о том, что редукция является чрезвычайно сложной процедурой, чреватой различными осложнениями. Кроме того, эта манипуляция таит этические проблемы, и многие пациентки впоследствии ощущают существенную психологическую нагрузку.

При этом нельзя упускать из виду и тот фактор, что многоплодная беременность таит серьёзный риск как для плодов, так и для самой матери. Именно поэтому выбор между беременностью тройней, четвернёй или редукцией лишних плодов является очень проблематичным.

Несмотря на то, что сейчас многим женщинам подсаживают при ЭКО не более двух эмбрионов, необходимость редукции всё равно может возникнуть, так как один эмбрион иногда делится на два или три.

· Заключение

Дискуссии о том, каким должно быть оптимальное количество эмбрионов для пересадки в матку при осуществлении ЭКО, не утихают и по сей день. Окончательное решение о проведении редукции остаётся за самой женщиной. При этом она должна быть проинформирована о всех возможных нюансах, возникающих во время многоплодной беременности, о том, какие могут быть последствия как без редукции, так и в результате её применения.

Кроме того, пациентке необходимо знать, для чего производится редукция ЭКО, с помощью какого метода будет осуществляться операция, какова частота осложнений, возникающих впоследствии. Врачи обязаны подробно проинформировать об этом саму женщину и её супруга, до того, как пациентка письменно подтвердит своё согласие на операцию.

Сегодня многие специалисты убеждены, что самый приемлемый вариант – два эмбриона. Одна из причин подобного выбора – стремление избежать редукции лишних плодов. Желая уменьшить количество многоплодных беременностей, власти многих стран ужесточают правила, согласно которым осуществляется экстракорпоральное оплодотворение. Как мы писали выше, большинство зарубежных клиник запрещает одновременную имплантацию более двух эмбрионов, а по закону некоторых государств, например, Швеции, разрешается подсаживать лишь один эмбрион. Мы считаем, что сейчас в России перенос более чем двух эмбрионов производится преимущественно при настоятельных просьбах самих пациенток клиник ЭКО, особенно после многочисленных протоколов, не приведших к беременности.

Редукция эмбрионов – это не просто сложная операция, которая влечёт за собой множество негативных последствий. Это ещё и серьёзная психологическая травма для пациентки, которая, безусловно, не может не думать о том, что, давая своё согласие на редукцию, она, тем самым, соглашается на уничтожение плода.

Если женщина хочет избежать этих проблем, ей следует ещё до осуществления протокола ЭКО настоять на пересадке 1-2 эмбрионов высокого качества.При этом риск развития многоплодной беременности, и, соответственно, необходимой в этом случае операции редукции эмбрионов, сводится к минимуму.